Receber a indicação de um exame, cirurgia ou tratamento médico e, posteriormente, descobrir que o plano de saúde não autorizou o procedimento pode gerar preocupação e insegurança. Além da questão financeira, muitas vezes existe a urgência de iniciar ou dar continuidade ao tratamento.

Mas o plano de saúde pode simplesmente negar qualquer procedimento solicitado pelo médico? A resposta depende das circunstâncias de cada caso, do contrato, da cobertura prevista, da legislação aplicável e das regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por isso, ao receber uma negativa, o consumidor deve buscar informações, solicitar uma justificativa formal e entender quais medidas podem ser adotadas.

Por que os planos de saúde negam procedimentos?

Existem diferentes motivos utilizados pelas operadoras para justificar uma negativa. Entre eles podem estar questões relacionadas à cobertura contratual, período de carência, tipo de plano contratado, rede credenciada, indicação clínica ou enquadramento do procedimento nas regras da saúde suplementar.

Um dos pontos frequentemente discutidos é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estabelece uma referência de cobertura para os planos regulamentados.

Entretanto, a análise não deve se limitar simplesmente à pergunta sobre determinado tratamento estar ou não listado no rol. A legislação brasileira prevê situações em que tratamentos não incluídos expressamente podem ser cobertos, desde que determinados critérios legais sejam preenchidos.

Assim, cada negativa precisa ser analisada individualmente.

O consumidor tem direito a saber o motivo da negativa

Quando um procedimento é recusado, um dos primeiros cuidados é solicitar à operadora a justificativa da decisão.

O consumidor não deve ficar apenas com uma informação verbal recebida por telefone. É importante guardar protocolos de atendimento, e-mails, mensagens, documentos e a resposta formal apresentada pelo plano.

Essas informações ajudam a compreender exatamente qual foi o fundamento utilizado pela operadora e podem ser importantes caso seja necessário contestar a decisão administrativa ou judicialmente.

Também é recomendável manter todos os documentos médicos relacionados ao caso, especialmente pedidos de exames, prescrições, relatórios e laudos.

A indicação do médico é importante

O relatório médico pode ter papel fundamental na análise de uma negativa.

O profissional responsável pelo paciente pode explicar o diagnóstico, o tratamento indicado, a necessidade do procedimento e, quando for o caso, os riscos envolvidos na demora ou na substituição por outra alternativa.

Por isso, diante de uma recusa, pode ser importante solicitar ao médico um relatório detalhado, principalmente quando existe urgência ou quando determinado tratamento foi escolhido devido às condições específicas do paciente.

Quanto mais clara estiver a justificativa clínica, mais elementos existirão para avaliar a situação.

E quando o tratamento não está no Rol da ANS?

Esse é um dos pontos que mais geram dúvidas.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

A legislação determina possibilidades de cobertura quando houver comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico ou quando existirem recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, observados os requisitos legais.

Isso significa que a ausência de determinado procedimento no rol, isoladamente, não encerra necessariamente a discussão sobre a existência ou não do direito à cobertura.

É preciso avaliar as características específicas do tratamento e do caso concreto.

Casos de urgência exigem atenção especial

Situações de urgência e emergência precisam ser avaliadas com ainda mais cuidado.

Quando existe risco imediato à saúde ou necessidade de realização rápida de determinado procedimento, o tempo necessário para discutir uma negativa pode se tornar um fator relevante.

Nessas situações, é importante que o relatório médico indique claramente a condição do paciente, a necessidade do procedimento e as consequências que uma eventual demora pode provocar.

Dependendo das circunstâncias, pode ser necessária uma medida judicial urgente para que o caso seja analisado rapidamente pelo Poder Judiciário.

Isso não significa que toda negativa resultará automaticamente em uma decisão favorável ao paciente. A cobertura dependerá da análise do contrato, da legislação, das provas médicas e das particularidades da situação.

É possível contestar a decisão do plano?

Sim. Ao receber uma negativa, o consumidor pode inicialmente questionar a própria operadora e solicitar uma reavaliação.

Também é possível registrar reclamações perante os canais competentes, inclusive junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, dependendo da situação.

Caso o problema não seja solucionado administrativamente, pode ser necessário buscar orientação jurídica para verificar se a negativa respeita o contrato e as normas aplicáveis.

Em determinadas situações, a questão pode ser levada ao Poder Judiciário.

É possível pedir uma decisão urgente na Justiça?

Dependendo da gravidade e da urgência do caso, pode ser solicitado judicialmente um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como liminar.

Esse mecanismo permite que o juiz analise a necessidade de uma providência antes da conclusão definitiva do processo.

Para isso, documentos médicos detalhados são especialmente relevantes. O magistrado poderá analisar, entre outros elementos, a urgência, os riscos envolvidos, a indicação do tratamento e os fundamentos apresentados pelo plano para negar a cobertura.

Cada processo possui circunstâncias próprias e a concessão de uma medida urgente depende da avaliação judicial.

Quais documentos guardar após uma negativa?

O consumidor deve organizar o máximo possível de informações relacionadas ao atendimento. Entre os documentos importantes estão:

• contrato ou informações disponíveis sobre o plano de saúde;
• carteirinha do plano;
• pedido médico;
• laudos e exames;
• relatório médico detalhado;
• prescrição do tratamento;
• negativa fornecida pela operadora;
• protocolos de atendimento;
• e-mails e mensagens trocadas com o plano;
• orçamentos e comprovantes de despesas, quando houver.

Essa documentação ajuda a reconstruir o histórico do caso e permite uma análise mais precisa dos direitos envolvidos.

O plano negou o procedimento: o que fazer agora?

O primeiro passo é evitar tomar uma decisão baseada apenas em uma informação verbal. Solicite a justificativa da negativa, converse com o médico responsável e reúna todos os documentos relacionados ao tratamento.

Depois, verifique quais alternativas administrativas estão disponíveis para contestar a decisão.

Se a negativa envolver um procedimento importante, tratamento de alto custo ou situação de urgência, buscar orientação jurídica pode ser necessário para avaliar se a decisão da operadora está de acordo com a legislação e quais medidas podem ser adotadas.

Os planos de saúde possuem regras e limitações, mas essas condições precisam respeitar a legislação brasileira e os direitos do consumidor.

Por isso, uma negativa não deve ser simplesmente ignorada ou aceita sem que seus fundamentos sejam compreendidos. A análise adequada do contrato, da indicação médica e das circunstâncias específicas do paciente é essencial para determinar quais direitos podem ser exercidos em cada situação.